新型降糖药功用治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文是从

安康，李舍予.BMJ慢速速录用《SGLT2胺和GLP-1复合物-HT治疗法2型式糖粪病的药理学实践Guide》解读［J］. 东亚眼目下病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学毛脉的医院

通信著者：李舍予，大学教授，硕士班研究成果生恩师

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近十年，钠-协同运输蛋白2（SGLT-2）胺和胰高高腹水素样肽-1（GLP-1）复合物-HT作为两种新型式降糖口服，被多项大样本高总质量随机对照试有效性实其独立于降糖作用的肠胃及脾脏管控作用。在此背景下，BMJ月刊社、国际上Guide制订机构MAGIC证明生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学毛脉的医院随同发起针对全球2型式糖粪病病患者的《SGLT2胺和GLP-1复合物-HT治疗法2型式糖粪病的药理学实践Guide》（以下简称慢速速录用）制订。该Guide依据BMJ慢速速录用（BMJ Rapid-recommendation）标准规范和系统化流程，以病患者价值为Guide出发点，听取来自全球十余个国家功能障碍、脾内、眼目下病理学、老年病理学等药理学病理学专业人士和新方法研究者编制药理学问题定下诊疗思路，并与国际上顶级证明衍生物团队抽取最佳循证病理学证明。该Guide的高度利用计算机的证明和录用再现应用软件为药理学实践中所的医患都由对政府透过了似乎，而这些应用软件和贴近药理学的对政府模式恰似乎对必将眼目下护士的2型式糖粪病诊疗透过审慎的鼓励。

1、慢速速录用对SGLT-2胺和GLP-1复合物-HT运用以的决定

本慢速速录用一般来说于药理学护士接诊2型式糖粪病病患者时，再考虑究竟动工SGLT-2胺和GLP-1复合物-HT的药理学场景。在慢速速录用中所，这两种口服的选项不再也就是说高腹水或淀粉酶钙水平，而在于基线肠胃及脾脏癌症似乎就会，根据病患者5年左右引发肠胃、脾脏癌症及死亡似乎就会顺利完成预测，有利于判断病患。慢速速录用不忽视，其所前提换用经本地资讯有效性的也就是说药理学无需的2型式糖粪病似乎就会实测式顺利完成基线似乎就会审计（例如必将可参看China-PAR建模式）。而当没有适合的似乎就会实测式或建模式不作用（如China-PAR建模式算出十分有趣，如无应用软件鼓励很难在病床场景引入）时，慢速速录用根据药理学护士习惯，制订了日本式似乎就会各别。

无基本肠胃癌症及慢性脾脏病，且心脾脆不强心理因素较少（不可有3个）

无基本肠胃癌症及慢性脾脏病，且心脾脆不强心理因素较少（3个以上）

已病人基本肠胃癌症（除此以外冠心病或亡中所），且无慢性脾脏病〔除此以外预估脾小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪钙消化率≥30 mg/24 h或粪钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性脾脏病，且无肠胃癌症

同时病人肠胃癌症和慢性脾脏病

心脾脆不强心理因素除此以外老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、南部非洲裔和西班牙裔）、肠胃或脾脏癌症家族史、刚刚吸烟、血脂异常、高腹水操控不完美及腹水操控不完美。其中所血脂、高腹水和腹水操控不完美可参看如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为高腹水操控不完美，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水操控不完美。

慢速速录用对于无基本肠胃癌症及慢性脾脏病的2型式糖粪病病患者根据究竟可有3个心脾癌症脆不强心理因素顺利完成分为：≤3个心脾脆不强心理因素的以此类推保守于那些具有最少心脾似乎就会的2型式糖粪病病患者，而>3个脆不强心理因素的以此类推更保守于那些心脾似乎就会极低最少似乎就会，却低于心脾癌症二级预防的病患者。

在有效性老年人后，慢速速录用分别给出5条录用意愿：

在无基本肠胃癌症及慢性脾脏病且心脾脆不强心理因素较少的2型式糖粪病病患者中所，在再考虑究竟加用SGLT-2胺或GLP-1复合物-HT时，其所与病患者合理研讨其似乎就会和获利，但不正因如此录用SGLT-2胺或GLP-1复合物-HT（不强录用）。

在无基本肠胃癌症及慢性脾脏病且心脾脆不强心理因素较少的2型式糖粪病病患者中所，其所与病患者合理研讨似乎就会和获利，录用再考虑运用以SGLT-2胺（不强录用），而不正因如此录用GLP-1复合物-HT（不强录用）。

在患有肠胃或脾脏基本癌症之一（而非同时患肠胃癌症或慢性脾脏病）的病患者中所，其所与病患者合理研讨似乎就会和获利，录用再考虑运用以SGLT-2胺或GLP-1复合物-HT之一（不强录用）。

在同时患有肠胃及脾脏基本癌症的病患者中所，正因如此录用SGLT-2胺（不强录用），在与病患者合理研讨似乎就会和获利后，也可录用再考虑运用以GLP-1复合物-HT（不强录用）。

当病患者需在SGLT-2胺和GLP-1复合物-HT两者之间做到选项时，再考虑到GLP-1复合物-HT的似乎就会及获利，比如说是其给病患者所造成的运用以承担（目前必将主要社会保险报销范围内的GLP-1复合物-HT多为每日1~2次皮射），更保守于运用以SGLT-2胺，但该重新再考虑同样无需在与病患者合理研讨似乎就会和获利后做到（不强录用）。

“不强录用”仅指制裁（这里仅指两种新型式降糖口服）所带来的似乎就会和获利的区别十分清楚，值得注意支持病患（或不病患），在大多数情况下大多数病患者均需选项运用以（或不运用以）该制裁。这时，药理学护士仅有需有趣参阅病患的目的、似乎就会和获利以及注记即可。仅有当药理学护士断定一些特别情况，或病患者比如说提出一些不合理的顾虑时，似乎不采纳该录用意愿。

“不强录用”则仅指制裁所带来的似乎就会和获利并非十分清楚，其衡量标准因人而异。例如有些病患者对终末期脾病慢性透析的孤独状态比如说不能接受，而对死亡的接受度反而更高。同时另一些病患者则无论如何。这种区别被称为病患者的价值观或偏好。这时，无需药理学护士将口服的似乎就会和获利电子邮件客观地告知病患者，使其在护士的仅指导下理性地做到具备自己重新再考虑。这一处理过程被称为医患都由对政府——护士在这一处理过程中所除了追捧病患者的对政府本身，务必要慎重询问病患者做到这一对政府的先前，确保病患者做到的对政府合理理性，而非基于不合理电子邮件或特别情绪。

SGLT-2 胺和 GLP-1 复合物-HT药理学其所用方向

2、药理学护士如何顺利完成药理学对政府 当药理学护士再考虑究竟在2型式糖粪病病患者中所加用SGLT-2胺或GLP-1复合物-HT中所的一种时——比如说是当高腹水操控不佳，或健康状况出现变化时（如新病人了冠心病或断定粪钙消化率增高或eGFR下降）——药理学护士其所合理再考虑动工这两种口服的似乎就会和获利。获利方面： （1）SGLT-2胺对病患者所带来的获利除此以外死亡、非误杀性心肌梗死、脾衰竭（无需透析）、因心力衰竭出院和轻微高高腹水的似乎就会降低，同时似乎带来近2 kg的纤总质量下降。 （2）GLP-1复合物-HT的获利与SGLT-2胺相似，但对心力衰竭出院的管控过强，而更似乎下降非误杀性亡中所的似乎就会，纤总质量千分之下降约1.5 kg，孤独总质量也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2胺也似乎导致生殖道接种似乎就会成倍增高，男性生殖道接种通常为炎，而在男性为炎。 药理学护士其所合理审计运用以该口服后引发生殖道接种的似乎就会，并提前采取预防措施。 例如保持每天不少于1次的就会保养。 如果引发疑似生殖道接种的表现，不作忽视，其所及时到的医院确诊。 （2）运用以SGLT-2胺的病患者也有很小的生存率引发糖粪病结节病酸中所毒。 其所注意SGLT-2胺比如说的结节病或结节病酸中所毒，病患者高腹水通常无值得注意升高（随机高腹水<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成轻微侵害。 但其所注意提醒病患者因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据情况再考虑究竟需暂停SGLT-2胺的运用以，或适当监测血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因高腹水不高而排除结节病的似乎性。 一旦引发血酮或粪酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合物营养。 但在再考虑到SGLT-2胺比如说结节病或结节病酸中所毒引发似乎就会很低，且很少造成轻微后果，因此对于大多数低似乎就会病患者无需下降SGLT-2胺的运用以。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2胺似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者增高截肢的似乎就会，但在本慢速速录用比如说的系统高度评价中所并未得到证实，目前尚不足以受到影响药理学对政府。 （4）2型式糖粪病病患者运用以GLP-1复合物-HT的主要顾虑为引发不能耐受的轻微胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合物-HT比如说胃肠道不良反其所似乎通过下降进食，进而改善病患者减重和降糖的，但药理学护士在消除病患者对病患后引起进食下降而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视受到影响病患者孤独总质量的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病患者似乎造成比糖粪病本身更大的痛苦。 （5）慢速速录用中所GLP-1复合物-HT的录用位置略低于SGLT-2胺的 一个最重要原因是由于皮射所致的运用以承担。 本慢速速录用在平衡似乎就会和获利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合物-HT顺利完成的。 每周1次皮射就会可总体下降2型式糖粪病病患者对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在病患者中所存在高度异质性，具纤对政府时其所在合理了解病患者的想法后随同做到对政府。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1复合物-HT似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的似乎就会增高有关，但这些不良事件引发率很低，且未被高总质量系统高度评价证实。 3、如何运用以慢速速录用

慢速速录用的首页海外版针对药理学护士不仅有透过了利用计算机阐述应用软件（visual summary），还透过了用以医患都由对政府的MATCH-IT交互应用软件（）。药理学护士在执意向病患者录用SGLT-2胺或GLP-1复合物-HT时，可以通过MATCH-IT交互应用软件慢速速查询Guide录用意愿及其依据。这些应用软件直观易懂，药理学护士运用以时可不像朗读传统Guide一样，无需把具纤的录用内容及病患者潜在的似乎就会和获利烂熟于心，而后再顺利完成药理学实践。这些应用软件比如说适合投身于非糖粪病专目下的眼目下护士和普通内目下护士。

当药理学护士在病床或疗养院接诊某一病患者时，首先确定期望老年人类群，随后定位到对其所的录用条目。药理学护士可以慢速速朗读针对该病患者的录用意愿，如无需顺利完成医患都由对政府可以点击下面的证明资讯（evidence profiles），拍照运用以或运用以这两种口服之一所对其所量化的似乎就会和获利。随后的核心内容再考虑（individual consideration）中所除此以外了更为最重要实践要点（practice issue），仅宣称药理学护士在运用以中所的具纤注记和运用以小技巧。如努力通过该慢速速录用顺利完成医患都由对政府，还可以有利于点击首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICappSDK顺利完成Guide查询。该SDK可以查询Guide全文，其中所的研究成果证明（research evidence）应用软件可以透过原始的证明资讯。而对政府辅助（decision aids）应用软件可以鼓励病患者更慢速更容易的解读其究竟动工口服所带来的似乎就会和获利，增高医患互动效率，使在病床诊则有疗养院床旁实现糖粪病病患的医患都由对政府沦为似乎。

4、如何视作淀粉酶钙和高腹水操控 该慢速速录用和近十年多项药理学实践Guide中所所引入的“基于基线似乎就会的对政府模式”中所，淀粉酶钙和高腹水监测带来的鼓励颇为有限。在该慢速速录用中所，高腹水操控不满意仅有作为心脾癌症的脆不强心理因素之一，用以分为无基本肠胃癌症及慢性脾脏病病患者的基线似乎就会类群。那么，淀粉酶钙和高腹水操控究竟就不最重要了呢？这个问题要从两方面却说。 一方面，淀粉酶钙“顺利完成”（或称达到核心内容操控期望）作为糖粪病治疗法提议选项依据的发言权似乎被不强化了。淀粉酶钙近十年已沦为糖粪病管理中所最保持稳定反其所高腹水长期操控的最重要替代西端（surrogate outcome）。但替代西端仍然不是病患者最重要的西端（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO在此之后就会运用替代西端顺利完成药理学对政府。随着大量糖粪病肠胃窘迫研究成果（CVOT）结果的确认，SGLT-2胺和GLP-1复合物-HT已是大量PIO的证明，且并没有断定淀粉酶钙或其他操控仅衡量对其存在总体受到影响。因此，目前所引入的“基于基线似乎就会”的治疗法思路在循证病理学上相比基于淀粉酶钙的对政府更为可靠。如果从历史的心态视作糖粪病的监测仅衡量，从过去的粪糖、短时间高腹水到现在的淀粉酶钙，其药理学意义均具有阶段性。这些替代西端的价值本身是病理学研究成果根据其与PIO的比如说性视作的，而随着人类所对病理学和病理学认识的不停加深，这些替代仅衡量将不停迭代，直到PIO可以实际上仅指导药理学对政府。药理学护士和病患者其所随时意识到2型式糖粪病的治疗法目的是通过预防并发症改善病患者的孤独总质量，延长病患者寿命，高腹水操控本身仅有是一种手段，而并非2型式糖粪病的治疗法目的。 另一方面，PIO为开放性的药理学对政府现阶段可以让淀粉酶钙引退历史舞台吗？答案毕竟究竟定的。本慢速速录用中所，仅有再考虑到肠胃、脑血管、心力衰竭和脾脏等替代西端，而并没有再考虑到糖粪病的神经侵害、眼底侵害、糖粪病比如说接种和糖粪病的急性并发症。这些糖粪病并发症的防治并非不最重要，但仍缺乏一些PIO开放性的证明，而在该慢速速录用中所无法展现。再考虑到肠胃癌症及慢性脾脏病为糖粪病最最重要的癌症承担是从，在根据该慢速速录用动工或不动工SGLT-2胺和GLP-1复合物-HT后，仍需检查淀粉酶钙和高腹水操控情况，并参看其他药理学实践Guide究竟动工其他降糖口服或胰岛素。 5、其他病患注记 慢速速录用还参阅了其他实践要点（practice issue）。例如，运用以SGLT-2胺时可再考虑多饮水，以消除呕吐和预防溶解。根据美国食品药品监督管理局（FDA）批准后原则上，恩格列净不其所用以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者已是脾功能衰竭或已在接受透析则不其所继续运用以SGLT-2胺。GLP-1复合物-HT其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1复合物-HT单独运用以均不引起低高腹水，但如与其他存在低高腹水似乎就会的口服（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎就会有低高腹水似乎就会。因此，在高腹水顺利完成或接近顺利完成的2型式糖粪病病患者中所动工两种口服之一，则其所注意将有潜在低高腹水似乎就会口服的剂量下降20%~50%，或转化为相对低不强度的治疗法。 6、阐述 SGLT-2胺和GLP-1复合物-HT可以有效降低2型式糖粪病病患者的肠胃癌症及慢性脾脏病似乎就会，但也存在潜在的似乎就会和病患承担。药理学护士其所合理再考虑病患者的实际情况及不合理偏好，都由制订具备病患者的个性化提议。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1复合物-HT治疗法2型式糖粪病的药理学实践Guide》BMJ慢速速录用为必将眼目下护士在药理学实践中所换用这两种口服透过参看，并可作为医患都由对政府的辅助应用软件。

专业人士简介

李舍予，病理学博士，东南大学毛脉的医院功能障碍细胞内目下大学教授，硕士班研究成果生恩师。广元市学术和新技术带头人后备人选（第十三批），东南大学毛脉的医院东亚循证病理学中所心循证高度评价与慢速速Guide研究成果室副主任/东亚MAGIC中所心执行负责人，中所华糖粪病学就会肥胖与糖粪病学组副主任，广元市预防病理学就会功能障碍细胞内性癌症联合国开发计划署该协就会副主任副主任，广元市病理学就会心身病理学专委就会副主任，广元市护理人员协就会功能障碍细胞内目下护理人员该协就会秘书，广元市医促就会甲状腺及甲状旁腺癌症专委就会常务副主任，广元市医促就会糖粪病及细胞内性癌症专委就会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文医学期刊半月刊，《东亚眼目下病理学》月刊菁英半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文医学期刊审稿人。节目主持国家自然目下学基金、广元市目下技厅目下研课题等多个工程技术，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等各个领域医学期刊发表期刊数十篇，曾作为药理学任主席协同制订国际上糖粪病药理学实践Guide。

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编者 | 张小龙