新型降糖药物疗程2型糖尿病的临床实践指南

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天和，李舍予.BMJ并能提拔《SGLT2类似质和GLP-1激素选择性病患2型号癌症的外属实证常Guide》阐释［J］. 之前国全属医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

该单位：重庆大学特罗斯季亚涅齐医院

网络系统作者：李舍予，研究员，毕业生研究成果生讲师

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多达年来，钠-协同仓储细胞内2（SGLT-2）类似质和胰高胰岛素素样肽-1（GLP-1）激素选择性作为两种新型号降糖抑制剂，被多项大样本高品质随机对照试验证实其独立于降糖起着的心肌梗死及肝脏管控起着。在此背景下，BMJ杂志社、该协会常Guide订立管理机构MAGIC证明生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学特罗斯季亚涅齐医院随同发起针对全世界2型号癌症高血压的《SGLT2类似质和GLP-1激素选择性病患2型号癌症的外属实证常Guide》（以下简写并能提拔）订立。该常Guide依据BMJ并能提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化处理操作过程，以高血压效用为常Guide出发点，召集来自全世界十余个国家新陈生物合成、肝内、全属医学、老年医学等外属医学专家和方法研究者编制外属问题拟订诊治思路，并与该协会顶级证明合成团队搜集最佳循证医学证明。该常Guide的高度图形学的证明和提拔呈现来进行为外属实证之前的医患随同监督者发放了确实，而这些来进行和贴多达外属的监督者模式恰确实对要务全属外属医生的2型号癌症诊治发放务实的鼓励。

1、并能提拔对SGLT-2类似质和GLP-1激素选择性用到的建议

本并能提拔适用于外属外属医生接诊2型号癌症高血压时，权衡是不是投入使用SGLT-2类似质和GLP-1激素选择性的外属场景。在并能提拔之前，这两种抑制剂的选择不于是又依赖于胰岛素或酸化胆红素素质，而在于曲率半径心肌梗死及肝脏癌症确实性，根据高血压5年左右遭遇心肌梗死、肝脏癌症及死亡确实性透过预测，进一步推断病患。并能提拔强劲调，其所优先选用经本地资讯验证的满足外属须要的2型号癌症确实性分析表明号透过曲率半径确实性评估（例如要务可参阅China-PAR静态号）。而当无法简单的确实性分析表明号或静态号不可用（如China-PAR静态号计算极为有用，如无来进行鼓励很难在门诊场景有别于）时，并能提拔根据外属外属医生习惯，订立了简化版确实性分层。

无框架心肌梗死癌症及慢性肝脏病，且心肝小心诱因较多（不最少3个）

无框架心肌梗死癌症及慢性肝脏病，且心肝小心诱因较多（3个以上）

已病因框架心肌梗死癌症（包括糖尿病或卒之前），且无慢性肝脏病〔包括测算肝小球晶状体率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白细胞内排泄率≥30 mg/24 h或滴白细胞内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性肝脏病，且无心肌梗死癌症

同时病因心肌梗死癌症和慢性肝脏病

心肝小心诱因包括老年人（年龄>60岁）、异性恋、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、心肌梗死或肝脏癌症鲜为人知、早就有害、血脂异常、胰岛素掌控不平庸及血压掌控不平庸。其之前血脂、胰岛素和血压掌控不平庸可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞内胆（HDL-C）6.5%为胰岛素掌控不平庸，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压掌控不平庸。

并能提拔对于无框架心肌梗死癌症及慢性肝脏病的2型号癌症高血压根据是不是最少3个心肝癌症小心诱因透过分成：≤3个心肝小心诱因的分组保守于那些具备最低心肝确实性的2型号癌症高血压，而>3个小心诱因的分组更是保守于那些心肝确实性高于最低确实性，却低于心肝癌症二级防治的高血压。

在确认人群后，并能提拔分别给出5条提拔赞同：

在无框架心肌梗死癌症及慢性肝脏病且心肝小心诱因较多的2型号癌症高血压之前，在权衡是不是加用SGLT-2类似质或GLP-1激素选择性时，其所与高血压前提讨论其确实性和受惠，但不正因如此提拔SGLT-2类似质或GLP-1激素选择性（强于提拔）。

在无框架心肌梗死癌症及慢性肝脏病且心肝小心诱因较多的2型号癌症高血压之前，其所与高血压前提讨论确实性和受惠，提拔权衡用到SGLT-2类似质（强于提拔），而不正因如此提拔GLP-1激素选择性（强于提拔）。

在患有心肌梗死或肝脏框架癌症之一（而非同时患心肌梗死癌症或慢性肝脏病）的高血压之前，其所与高血压前提讨论确实性和受惠，提拔权衡用到SGLT-2类似质或GLP-1激素选择性之一（强于提拔）。

在同时患有心肌梗死及肝脏框架癌症的高血压之前，正因如此提拔SGLT-2类似质（强劲提拔），在与高血压前提讨论确实性和受惠后，也可提拔权衡用到GLP-1激素选择性（强于提拔）。

当高血压须在SGLT-2类似质和GLP-1激素选择性之间作出选择时，权衡到GLP-1激素选择性的确实性及受惠，除此以外是其给高血压所造成了的用到开销（以外要务主要医疗卫生报销范围内的GLP-1激素选择性多为每日1~2次皮射），更是保守于用到SGLT-2类似质，但该尽快同样须要在与高血压前提讨论确实性和受惠后作出（强于提拔）。

“强劲提拔”常指干预（这里常指两种新型号降糖抑制剂）所造成了的确实性和受惠的差异极为恰当，明显支持病患（或不病患），在大多数情况下下大多数高血压除此以外选择用到（或不用到）该干预。这时，外属外属医生仅有须简单参阅病患的目的、确实性和受惠以及细则即可。仅有当外属外属医生断定一些特殊情况下，或高血压除此以外提出异议一些合理的疑虑时，确实不提出异议该提拔赞同。

“强于提拔”则常指干预所造成了的确实性和受惠并非十分恰当，其衡量标准因人而异。例如有些高血压对终末期白血病慢性肌肉注射的孤独状态除此以外不能接受，而对死亡的接受程度反而较低。同时另一些高血压则相反。这种差异被特指高血压的效用观或偏好。这时，须要外属外属医生将抑制剂的确实性和受惠电子邮件前提地告知高血压，使其在外属医生的常指导下理性地作出符合自己尽快。这一操作过程被特指医患随同监督者——外属医生在这一操作过程之前除了追捧高血压的监督者本身，仍要要坦诚询问高血压作出这一监督者的理由，必要高血压作出的监督者前提理性，而非基于不前提电子邮件或特殊情绪。

SGLT-2 类似质和 GLP-1 激素选择性外属其所用梯度

2、外属外属医生如何透过外属监督者 当外属外属医生权衡是不是在2型号癌症高血压之前加用SGLT-2类似质或GLP-1激素选择性之前的一种时——除此以外是当胰岛素掌控不佳，或健康状况用到转变时（如新病因了糖尿病或断定滴白细胞内排泄率增大或eGFR下降）——外属外属医生其所前提权衡投入使用这两种抑制剂的确实性和受惠。受惠不足之处： （1）SGLT-2类似质对高血压所造成了的受惠包括死亡、非致死性心肌梗死、肝衰竭（须要肌肉注射）、因心绞痛康复和不堪重负高胰岛素的确实性降低，同时确实造成了多达2 kg的体质量下降。 （2）GLP-1激素选择性的受惠与SGLT-2类似质相似，但对心绞痛康复的管控较强于，而更是确实减低非致死性卒之前的确实性，体质量平均减低约1.5 kg，孤独质量也有一定增强。 兼容性不足之处： （1）SGLT-2类似质也确实导致生殖道接种确实性成倍增大，异性恋生殖道接种通常为炎，而在女同性恋为炎。 外属外属医生其所前提评估用到该抑制剂后遭遇生殖道接种的确实性，并提前结束采取防治措施。 例如保证每天不少于1次的就会清洁。 如果遭遇据称生殖道接种的表现，不可忽视，其所及时到医院康复。 （2）用到SGLT-2类似质的高血压也有很小的几率遭遇癌症肝脏病酸之前毒。 其所忽略SGLT-2类似质之外的肝脏病或肝脏病酸之前毒，高血压胰岛素通常无明显升高（随机胰岛素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成了不堪重负危害。 但其所忽略提醒高血压因胃肠道癌症用到腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据情况下权衡是不是须暂停SGLT-2类似质的用到，或适当追踪血清β羟丁酸或滴酮素质，不能因胰岛素不高而排除肝脏病的确实性。 一旦遭遇血酮或滴酮升高，则根据情况下采取必要的处理措施，保障高血压基本的碳水化合质营养。 但在权衡到SGLT-2类似质之外肝脏病或肝脏病酸之前毒遭遇确实性很低，且很少造成了不堪重负后果，因此对于大多数低确实性高血压无须减低SGLT-2类似质的用到。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2类似质确实造成了低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高血压增大截肢的确实性，但在本并能提拔之外的系统评价之前并未得到证实，以外尚不足以影响外属监督者。 （4）2型号癌症高血压用到GLP-1激素选择性的主要疑虑为遭遇不能耐受的不堪重负胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素选择性之外胃肠道不良反其所确实通过减低进食，进而改善高血压减重和降糖的，但外属外属医生在消除高血压对病患后引起进食减低而“营养不良”的疑虑同时，仍其所重视影响高血压孤独质量的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分高血压确实造成了比癌症本身更是大的痛苦。 （5）并能提拔之前GLP-1激素选择性的提拔位置略低于SGLT-2类似质的 一个重要原因是由于皮射所致的用到开销。 本并能提拔在平衡确实性和受惠时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1激素选择性透过的。 每周1次皮射就会可显著减低2型号癌症高血压对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在高血压之前存在高度异质性，具体监督者时其所在前提了解高血压的想法后随同作出监督者。 （6）以往研究成果曾提出异议GLP-1激素选择性确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道癌症和睾丸滤泡细胞癌的确实性增大有关，但这些不良事件遭遇率很低，且未被高品质系统评价证实。 3、如何用到并能提拔

并能提拔的网页版针对外属外属医生不仅有发放了图形学总结来进行（visual summary），还发放了用于医患随同监督者的MATCH-IT交互来进行（）。外属外属医生在有意向高血压提拔SGLT-2类似质或GLP-1激素选择性时，可以通过MATCH-IT交互来进行并能查询常Guide提拔赞同及其依据。这些来进行直观易懂，外属外属医生用到时不须像学习者传统常Guide一样，须要把具体的提拔以下内容及高血压潜在的确实性和受惠烂熟于心，而后于是又透过外属实证。这些来进行除此以外简单从事非癌症专属的全属外属医生和普通内属外属医生。

当外属外属医生在门诊或医院接诊某一高血压时，首先确定尽可能人群分类，随后聚焦到对其所的提拔条目。外属外属医生可以并能学习者针对该高血压的提拔赞同，如须要透过医患随同监督者可以点选上面的证明资讯（evidence profiles），查看用到或用到这两种抑制剂之一所对其所量化的确实性和受惠。随后的个体化权衡（individual consideration）之前包括了关键实证这两项（practice issue），常指出外属外属医生在用到之前的具体细则和用到小高难度。如希望通过该并能提拔透过医患随同监督者，还可以进一步点选网页上的MAGICapp文档（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台透过常Guide查询。该平台可以查询常Guide下卷，其之前的研究成果证明（research evidence）来进行可以发放完整的证明资讯。而监督者辅助（decision aids）来进行可以鼓励高血压更是短时间更是容易的理解其是不是投入使用抑制剂所造成了的确实性和受惠，增大医患互动可靠性，使在门诊诊常为医院床旁实现癌症病患的医患随同监督者带进确实。

4、如何看待酸化胆红素和胰岛素掌控 该并能提拔和多达年来多项外属实证常Guide之前所有别于的“基于曲率半径确实性的监督者模式”之前，酸化胆红素和胰岛素追踪造成了的鼓励非常有限。在该并能提拔之前，胰岛素掌控不令人满意仅有作为心肝癌症的小心诱因之一，用于分成无框架心肌梗死癌症及慢性肝脏病高血压的曲率半径确实性分类。那么，酸化胆红素和胰岛素掌控是不是就不重要了呢？这个问题要从两不足之处回答。 一不足之处，酸化胆红素“符合要求”（或称大幅提高个体化掌控尽可能）作为癌症病患方案选择依据的地位无论如何被强于化了。酸化胆红素多达年来已带进癌症管理之前最稳定反其所胰岛素长期掌控的重要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是高血压重要的起点（patient-important outcome，PIO），仅有当缺少PIO亦同就会能用替代起点透过外属监督者。随着大量癌症心肌梗死度日研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似质和GLP-1激素选择性早大量PIO的证明，且并无法断定酸化胆红素或其他掌控常指标对其存在显著影响。因此，以外所有别于的“基于曲率半径确实性”的病患思路在循证医学上相比基于酸化胆红素的监督者更是为可靠。如果从历史的眼光看待癌症的追踪常指标，从依然的滴糖、空腹胰岛素到现在的酸化胆红素，其外属意义均具备阶段性。这些替代起点的效用本身是医学研究成果根据其与PIO的之外性赋予的，而随着人类对医学和生质学引介的不断加深，这些替代常指标将不断迭代，直到PIO可以反之亦然常指导外属监督者。外属外属医生和高血压其所随时意识到2型号癌症的病患目的是通过防治并发症改善高血压的孤独质量，延长高血压寿命，胰岛素掌控本身仅有是一种手段，而并非2型号癌症的病患目的。 另一不足之处，PIO为导向的外属监督者现阶段可以让酸化胆红素退出历史舞台吗？答案显然是不是定的。本并能提拔之前，仅有权衡到心肌梗死、脑血管、心绞痛和肝脏等替代起点，而并无法权衡到癌症的神经危害、借助于危害、癌症之外接种和癌症的急性并发症。这些癌症并发症的环境管控并非不重要，但仍缺少一些PIO导向的证明，而在该并能提拔之前无法充分体现。权衡到心肌梗死癌症及慢性肝脏病为癌症最重要的癌症开销相关联，在根据该并能提拔投入使用或不投入使用SGLT-2类似质和GLP-1激素选择性后，仍须检查酸化胆红素和胰岛素掌控情况下，并参阅其他外属实证常Guide是不是投入使用其他降糖抑制剂或胰岛素。 5、其他病患细则 并能提拔还参阅了其他实证这两项（practice issue）。例如，用到SGLT-2类似质时可权衡多饮水，以消除消化不良和防治脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）受理规定，先为列净不其所用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高血压，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高血压。如高血压早肝功能衰竭或已在接受肌肉注射则不其所继续用到SGLT-2类似质。GLP-1激素选择性其所忽略在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似质和GLP-1激素选择性单独用到均不引起低胰岛素，但如与其他存在低胰岛素确实性的抑制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时确实就会有低胰岛素确实性。因此，在胰岛素符合要求或接多达符合要求的2型号癌症高血压之前投入使用两种抑制剂之一，则其所忽略将有潜在低胰岛素确实性抑制剂的剂量减低20%~50%，或转化为相对低强劲度的病患。 6、总结 SGLT-2类似质和GLP-1激素选择性可以有效降低2型号癌症高血压的心肌梗死癌症及慢性肝脏病确实性，但也存在潜在的确实性和病患开销。外属外属医生其所前提权衡高血压的实际情况下及合理偏好，随同订立符合高血压的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似质和GLP-1激素选择性病患2型号癌症的外属实证常Guide》BMJ并能提拔为要务全属外属医生在外属实证之前选用这两种抑制剂发放参阅，并可作为医患随同监督者的辅助来进行。

专家概述

李舍予，美国哥伦比亚大学，重庆大学特罗斯季亚涅齐医院新陈生物合成生物合成属研究员，毕业生研究成果生讲师。重庆市学术研究和技术开发党委书记后备人选（第十三批），重庆大学特罗斯季亚涅齐医院之前国循证医学之前心循证评价与并能常Guide研究成果室副部长/之前国MAGIC之前心监督主任，之前华癌症学就会肥胖与癌症学组副主席，重庆市防治医学就会新陈生物合成生物合成性癌症防治分就会副部长副主席，重庆市医学就会心身医学专委就会副主席，重庆市外科基金就会新陈生物合成生物合成属外科分就会秘书，重庆市医促就会睾丸及甲状旁腺癌症专委就会常务副主席，重庆市医促就会癌症及生物合成性癌症专委就会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文学术研究期刊编委，《之前国全属医学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前法文学术研究期刊审稿人。主持国家自然属学基金、重庆市属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一作者或网络系统作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术研究期刊发表论文数十篇，曾作为外属主席牵头订立该协会癌症外属实证常Guide。

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编辑 | 张小龙